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营养支持病人的护理

时间: 2019-12-27 【打印页面】 【关闭窗口

  手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点

  营养基质的代谢

  人体营养基质一般分为三类:第一是供应能量的物质,主要是糖类和脂肪;第二是蛋白质,是人体构成的主要成分,是生命的物质基础;第三是构成人体和生命活动的其他物质,包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。

  人体的能量来自于三大营养要素,包括糖、脂肪、蛋白质。糖原储备有限,在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官,没有储备,一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强合成减少。

  糖代谢在应激早期,人体葡萄糖消耗一般维持在120g/d,肝糖原分解增

  强,合成并没有增加,同时胰岛素水平没有提高,呈现高血糖,其变化水平与应激程度呈正相关蛋白质代谢在应激状态下,体内贮备糖原耗尽后,肌肉蛋白分解糖原异生增强,供给能量,大量氮自尿中排出,呈现氮的负平衡。

  四、脂肪代谢

  随着饥饿时间的延长,机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给,尤其在应激状态下,儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强,此时即使供给外源性脂肪,也难以控制体内脂肪的分解。

  中等以下的手术、损伤、感染的病人,一般都能耐受分解代谢期短期即可恢复。但对于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人,却难以承受高分解代谢,以及由此带来的组织器官功能损害和免疫能力下降,以致发生严重并发症和死亡的危险。由此可见,对该类病人必须给予合理的营养疗法,纠正高分解状态,以提高应激状态下病人的电解质、微量元素和维生素无论人体组织构成或是生命活动都不可缺少,当人体处于应激耐受力。

  状态下对这些物质的需要更为重要,饥饿、创伤和严重感染使人体水、电解质和酸碱平衡失调,应根据病人的需要给予补充第二节肠内营养肠内营养是经口或经导管将营养物送至胃肠内,通过胃肠的消化和吸收来补充营养。经胃肠供给营养的优点是更符合营养物消化吸收的解剖生理、给药方便、相对安全、价格低廉、充分利用胃肠道的免疫防御功能。

  适应证和禁忌证

  1.适应证胃肠有一定功能的,需要营养疗法的病人均可采用肠内营养

  2.禁忌证肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。

  肠内营养的途径

  1.经口摄入。

  经鼻胃管或胃造瘘

  3.经鼻肠管或空肠造瘘。

  护理措施

  1.保证营养液及输注用具清洁。配制好的营养液应放置于4C以下的冰箱内暂时存放并于24小时内用完。

  2.长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人,应妥善固定3.预防误吸

  (1)保持胃管位置:在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置,不可上移,对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸

  (2)测量胃内残余液量:在输注营养液过程中,每4小时抽吸1次胃内残余量,如大于150ml应暂停输注。

  (3)观察及处理:在输注营养液过程中要密切观察病人反应,一旦出现呛咳、咳出营养液样物,发憋或呼吸急促,即可确定为误吸,鼓励病人咳嗽,咳出,必要时经气管镜清除吸入物。

  4.防止胃肠道并发症

  (1)置管并发症:鼻咽及食管黏膜损伤,系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致;管道堵塞,系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致

  (2)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹胀腹泻便秘等,系由输入营养液的温度速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜;营养液污染引起肠道感染;药物引起腹痛和腹泻等

  预防方法

  1)配制营养液浓度及渗透压:营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻从低浓度开始,一般由12%开始逐渐增至25%能量从2.09k/m起,递增至4.18kJ|wl°

  2)控制液量及输注速度:液量从少量开始,初起量为250~500ml/d,1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始,逐渐增加到120ml/h

  3)控制营养液的温度:营养液的温度不可过高以防引起胃肠黏膜烫伤,过低易引起腹胀、腹痛、腹泻,可在胃管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。

  (3)感染性并发症:吸入性肺炎,由置管不当或移位;胃排空迟缓或营养液反流;药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致

  (4)代谢性并发症:高血糖、低血及电解质家乱,由于营养液不匀或组件配方不当引起5导管护理①妥善固定;②防止扭曲、折叠、受压;③保持清洁无菌④定时冲洗

  第三节肠外营养

  胃肠道消化吸收功能障碍;腹泻呕吐严重的;因疾病或治疗需要胃肠道休息的;高代谢状态,胃肠营养不能满足的;癌瘤放化疗时期等。

  二、营养素及制剂

  1.葡萄糖是非蛋白质能源之一,成年人对葡萄糖的代谢是4~5g/(kg·d),如供给过多过快,将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏,为促进合成及葡萄糖的利用可加胰岛素

  2.脂肪脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成,供给能量和必需脂肪酸,其供能量占总能量的20%~30%,成年人1~2g/kg。

  3.氨基酸氨基酸作为氮源,合成人体的蛋白质,每日氨基酸用量为1~1.5g/kg,为总能量的15%~20%。复方结晶氨基酸溶液分为平衡型和非平衡型两大类,平衡型氨基酸溶液适用于多数人需要,其所含必需氨基酸与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢需求,而非平衡型氨基酸溶液,根据病人的特殊需要设计特殊处方。过去认为异亮、亮、缬、色、苯丙蛋、赖、苏氨酸为8种必需氨基酸,现在认为必需和非必需是相对的,某些氨基酸在代谢和多发性损伤严重感染、手术等应激状态下的作用已引起重视,如谷氨酰胺在应激状态下需要量大增,体内合成远远不能满足,而严重不足将引起肠黏膜萎缩,导致细菌移位和肠道毒素入血等影响多脏器的功能,因此必须补充故称为条件氨基酸。精氨酸有增强免疫功能的作用。

  4.维生素和矿物质维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。水溶性维生素包括维生素B族维生素C和生物素,体内无储备。脂溶性维生素包括维生素A、D、E和K,体内有一定的储备,短期禁食不致缺乏。在感染、损伤、手术等应激状态时,机体对部分水溶性维生素需要量增加,因此要增加维生素C、B3的供绐。同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成、三大营养物的代谢、组织生长和修复,也应注意适当补充。

  输注方法

  1.全营养混合液(TNA)又称全合一(AIO)。其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内,增加了节氮效果;减少了代谢性并发症的发生;不必多次更换,简化过程和减少感染机会。

  2单瓶输注由于各营养素非同时输注,易造成营养素的浪费、引起并发症及操作烦琐。

  四、输注途径

  1.周围静脉操作简单、相对安全,但受到一定的限制,包括所给营养液的浓度、速度、时间,一般不能超过2周2.中心静脉可以较长时间使用,但并发症较多而严重

  五、并发症

  气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂肝胆系统损害等。

  六、护理措施

  1.保证营养液及输注器具无菌营养液要在无菌环境下配制,放置于4℃以下的冰箱内暂存,并于24小时内用完。

  2.营养液中严禁添加其他治疗用药

  3.控制输注速度避免输注过快引起并发症,葡萄糖输注速度应控制在5mg/(kg·min)以下,输注20%的脂肪乳剂250ml需4~5小时

  4.高热的护理肠外营养输注过程中可能出现高热,其原因可能是营养液产热;也可能是对营养物过敏;还可能是导管感染,需查明原因给予处理。

  5.导管护理穿刺插管部位每日消毒、更换敷料,并观察和记录有无红肿热痛等感染征象,如有感染应通知医师并拔管,同时做导管尖端细菌培养

  6.保持导管通畅避免导管扭曲、挤压,输注结束时用肝素稀释液封管,防止血栓形成

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