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介入放射学科普(腹部)

时间: 2019-06-25 【打印页面】 【关闭窗口

 

消化系统

入消化道出血是临床常见的急症。可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血般指位于屈氏韧带以上的消化道,出血量比较大或出血速度较快时均可表现为呕血,呕消化道出血之后必然伴有黑便。屈氏韧带以下部位的出血称为下消化道出血,以血便或黑便及慢性贫血为主。

1.适应证各种原因的消化道出血经内科保守治疗无效者;急性消化道大出血,部位不

()血管内药物灌注治疗消化道出血

2.禁忌证出血性休克而需急诊手术治疗抢救生命者;严重的全身性感染发热者;严重明,原因不详,无法进行手术治疗者;病情危重而属手术禁忌证者。采用 Seldinger法经股动脉穿刺插管,先行靶出血动脉造影以明确出血部位。将导管超选

的肝肾功能障碍者;冠心病心衰者;有凝血机制障碍者。择送入靶出血血管,即可经导管灌注血管加压素进行治疗。血管加压素是一种纯净的抗利尿激素制剂。它能引起脉管系统平滑肌的收缩,对毛细血管和小静脉作用更强,而大血管的平滑肌反应很小。血管加压素对消化道的作用反映在两个方面,它可以使血管平滑肌和肠道壁收缩,后一种作用是用垂体后叶素浸膏减轻肠麻痹及肠扩张的基础;引起肠道平滑肌收缩,需要大剂量的血管加压素,由于肠壁的肌张力及蠕动作用,常常在动脉内灌注血管加压素后出现排便反应。血管加压素还可降低冠状动脉的血流量,并影响交感神经及迷走神经,引起心肌局部缺血。灌注血管加压素时,一般导管头端越接近出血点,则经导管灌注药物控制出血的疗效就越好;同时减少了血管加压素的用量,亦相应降低了其不良反应。经导管灌注药物应选择适宜的治疗剂量和浓度,否则会影响止血效果或造成脏器缺血甚至死亡。

()经动脉栓塞治疗消化道出血并发症经导管栓塞治疗消化道出血除穿刺插管及对比剂引起的并发症外,栓塞治疗的并发症主要是栓塞后缺血和意外栓塞疼痛和感染。疼痛由缺血引起。由于缺血,抗感染能力下降,如栓塞物质带有细菌,可能引起有关脏器发生感染,最后出现脓肿如肝脾脓肿等。误栓是由于栓塞物流入到不该栓塞的血管内,使相应器官缺血并出现梗死。这是栓塞造成的最严重的并发症,常见有下肢动脉、肠动脉、肾动脉和脊髓动脉栓塞。

胃肠道狭窄

()适应证

1.食管狭窄如食管灼伤后狭窄,反流性食管炎所致的瘢痕狭窄,食管癌放疗后引起的狭窄,食管外伤或异物造成的局限性狭窄,食管先天性狭窄(食管蹼)等。2.幽门梗阻主要指十二指肠球部,球后部溃疡或幽门部溃疡愈合后的瘢痕狭窄所引起的梗阻。3.上胃肠道吻合术后吻合口狭窄包括食管胃吻合口狭窄,食管空肠吻合口狭窄,结肠代食管的吻合口狭窄,胃十二指肠或胃-空肠吻合口狭窄等

4.贲门失弛缓症是功能性的狭窄,应以手术治疗为好。但对不适合手术的患者或术后又由于瘢痕引起狭窄者,仍是此项介入技术的适应证。

5.晚期食管癌或治疗后复发患者的治疗短期内缓解进食困难,也可考虑扩张治疗。但应谨慎从事,特别注意防止发生穿孔结肠狭窄。

()禁忌证

食管灼伤后的炎症期1个月以内由于食管壁坏死,肉芽组织形成,导管插入时,容易造成穿孔或更为严重的狭窄。

2.上胃肠道吻合术后1个月以内发生吻合口狭窄的患者,不能施行扩张治疗。

3.上胃肠道恶性病变所致的梗阻或手术切除后复发病例,原则上属于禁忌证。

()并发症及其处理

1.最常见的并发症为扩张部位黏膜出血表现为球囊上布有血和黏液的混合物,对此不需作任何处理。

2.扩张时机械性刺激可导致狭窄部水肿因而术后第一天,部分病例反而下咽困难加重,可嘱患者进流质一天后,即可缓解并逐渐改善。

3.导丝误入假道表现导丝偏离胃肠道的正常解剖径路,多发生于食管灼伤患者。此情况发生时,患者感觉疼痛难忍。应立即停止操作。密切观察患者,必要时请胸外科医生会诊。

只要操作谨慎,穿孔并发症极少发生。

4.个别患者在治疗过程中产生虚脱一是由于扩张时疼痛,二是因为患者长期饥饿、脱水、体质衰弱所致。此时,应立即停止操作,稍事休息即可。必要时,经静脉注射高渗葡萄糖。

再行扩张时,压力不要过大。

肝外伤

)急诊肝动脉造影适应证与禁忌证

1.适应证①腹部或肝脏创伤而有休克表现者;②需确定是否为多处损伤;③疑有继发性第二次肝破裂。

2.禁忌证腹膜炎或合并腹腔内其他脏器损伤而需急诊手术治疗者和感染性动脉瘤。

()肝外伤急诊肝动脉栓塞治疗适应证肝动脉造影确定有肝动脉破裂的表现均可行肝动脉栓塞止血:肝动脉及其分支断裂或破裂引起的出血或出血性休克;肝破裂手术治疗后

复发性出血者;创伤性胆道出血;假性动脉瘤形成;肝动静脉痿或动脉门静脉瘘;医源性肝动吐、高脉损伤。

四、原发性肝细胞癌

原发性肝细胞癌(HCC)从组织学上分为来源于肝细胞的肝细胞癌、来源于肝内胆管上皮下肢细胞的胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞结合癌,是最常见的肝脏原发上皮性肿瘤。此处讲的介入治疗只涉及HCC。从大体形态学上分为:巨块型、结节型及弥漫型。

()HCC在血管造影中的表现

1.肝动脉扭曲、变形、移位。

2.肝动脉血管增多。

3.新生肿瘤血管表现为大量紊乱,交织呈网状的异常血管。

4.肿瘤染色表现实质期为瘤内毛细血管不规则大量充盈表现。

5.动静脉瘘静脉早显,一般门静脉较多见,也可见于肝静脉。

6.动脉包绕征表现为血管直径与走行发生突然变化。

7.对比剂潴留形成不规则池状,一般消失较快

8.血管湖形态表现较为规则,大小不一,消失较慢。

9.门静脉瘤栓表现为门静脉分支内充盈缺损,远端血管不显影。

10.线样征或条纹征表现为动脉期见细小血管沿门静脉走行与之并行,为供应门静脉瘤栓的细小滋养动脉。

以上各项在典型HCC均可出现,但并非特异性表现。动静脉瘘是HCC较具特异性的表现。门静脉瘤栓、线样征或条纹征的出现更具诊断意义。

()介入治疗方法的选择

1.经皮经血管内化疗栓塞术(TACE)

经皮经血管内化疗灌注术(TAI)

化疗泵留置导管化疗栓塞

4.经皮肝门静脉导管化疗泵系统植人入。

5.经皮非血管介人治疗技术,包括:①化学药物注射法,如无水乙醇、50%醋酸等;②物理能量法,如激光治疗、聚焦超声;③生物免疫制剂法④射频消融治疗;I粒子植入等。

()TACE的适应证与禁忌证

1.适应证①由于各种原因无法手术切除或患者不接受手术治疗者;②术前治疗,目的在于使肿瘤缩小,进行二期手术,并减少术中出血及扩散;HCC术后复发;④控制肿瘤出血、

疼痛及较大的肝内动静脉短路;HCC占据肝脏的70%以下,门静脉主干无完全阻塞者。

2.禁忌证

(1)绝对禁忌证:严重黄疸,大量腹水,严重肝肾功能不全或重度肝硬化,全身状况极度不良或恶病质,HCC占据肝脏70%以上,门静脉主千完全阻塞,且无侧支循环形成。

2)相对禁忌证门静脉主干不完全阻塞,或门静脉左右主支之一完全阻塞者,应视肝功能及全身状况综合分析;严重动门静脉瘘或动-静脉漏可根据瘘口可否闭塞而定,未闭塞瘘口

进行栓塞可能导致栓塞剂进入体循环而造成误栓。

()TACE治疗HcC并发症

1.栓塞后综合征这是栓塞治疗后常出现的并发症。主要表现为栓塞术后出现恶心、呕吐、高热、腹痛、麻痹性肠郁张,称为栓塞后综合征。其发生与肿瘤大小及TACE方法有关。栓

塞后综合征通常认为是由器官缺血、水肿和肿瘤坏死造成的。虽然其呈自限性,但延长患者住院时间,影响患者对以后治疗的合作意愿,故应重视及积极对症治疗和支持治疗。

2.直接与操作有关的并发症其一是导管插入途径中的血管并发症,如穿刺部位血肿、下肢动脉血栓形成、血管内膜损伤、动脉穿破;其二是由操作引起的感染。

3.化疗药物有关的并发症肝动脉化疗栓塞,重点是栓塞肿瘤血管,化疗药物起辅助作用,因此化疗药物要注意适量原则,过量的化疗药物会增加药物的不良反应,损伤患者的肝脏

功能。术中宜缓慢推注,注射过快会引起患者胸闷、心悸及冠状动脉供血不足表现,特别蒽环类药物发生率更高。口含硝酸甘油可缓解症状。术后出现恶心、呕吐是常见的不良反应,可于术前常规应用5-色胺受体拮抗剂,预防化疗药物的胃肠道反应。

4.与栓塞剂有关的并发症栓塞剂常见的并发症有异位栓塞胆囊动脉胰十二指肠动脉、肋间动脉等,胆囊动脉栓塞的临床表现为术后右上腹痛,向右肩背部放射,伴发热。查体右上腹压痛,腹肌紧张,个别患者表现反跳痛,墨菲征阳性;B超显示胆囊增大,壁增厚。导致胆囊动脉栓塞的原因主要有:操作不仔细、在主干栓塞或肿瘤过大,栓塞剂回流入胆囊动脉。

胰十二指肠动脉栓塞大多数患者表现为十二指肠溃疡的症状,引起十二指肠穿孔,坏死性胰腺炎的病例很少。脊髓损害是一种罕见并发症,应及时行扩血管、脱水、改善微循环等治疗。患者在术后出现双下肢水肿、肝脾肿大、腹水、尿少等症状,说明患者出现了肝静脉和下腔静脉回流障碍,应及时溶栓治疗。

5.与肝基础病变有关的并发症TACE术后可造成一过性肝功能损伤,表现为肝脏的各种酶类一过性升高,肝脏的解毒、代谢、合成、排泄功能下降,从而使门静脉高压食管胃底静脉

曲张破裂出血、肝癌破裂出血、肝脏功能衰竭等。对有食管胃底静脉曲张破裂出血病史的患者,TACE术前或术后近期,进行静脉曲张的内镜下治疗,直至静脉曲张完全消失。对无食管胃底静脉曲张破裂出血病史的患者,可直接行TACE治疗,术后患者无出血,不进行静脉曲张的内镜下治疗。但应服常规药物预防出血,术前用5色胺拮抗剂预防TACE术后恶心,呕吐等。术后使用止酸药及保肝治疗。TACE术后,突然出现腹痛、失血性休克等表现,经腹腔穿刺发现腹腔内有大量血性不凝液体,即可证实为肝癌破裂出血。治疗方法首先应积极扩容,在血压尚可的条件下,行急诊肝动脉栓塞术。止血后行肝破裂急诊TACE术后的综合治疗。TACE术病例选择不当,术后出现其他严重并发症,如消化道出血、严重感染、肝破裂、血管破裂,或术中使用了过量的化疗药物碘油,以及正常肝组织被栓塞,均可发生肝脏功能衰竭。此类患者预后较差。应在围术期,积极治疗原发病变,使用促肝细胞生成素、还原谷胱甘肽、葡醛内酯等药物积极保肝及进行血浆置换,有条件时可用人工肝进行治疗。

五、肝血管瘤

(-)介入治疗的适应证及禁忌证

1.适应证①肿瘤较大,邻近器官受压移位,引起明显压迫症状者;②肿瘤较大,引起肝脏包膜紧张导致疼痛者;③肿瘤破裂、出血者;④手术切除前准备;⑤肿瘤虽小,但一般治疗对

疼痛效果不佳者。

2.禁忌证①单发或多发肿瘤,病变较小(直径小于4cm)且趋于稳定、无临床症状者;②病变直径大于8cm或合并有动静脉漏者不适于经皮经肝瘤内注射治疗;③有血管造影禁忌

()并发症及其处理常见并发症及其处理与原发性肝癌相同。使用球囊导管可避证者。免栓塞剂反流造成异位栓塞。如肿瘤较大、有较大动静脉瘘存在、使用栓塞剂不当,可造成回流静脉栓塞及肺栓塞。使用液态栓塞剂或粉状明胶海绵较易引起胆囊动脉栓塞,鱼肝油酸钠用量过大可出现血红蛋白尿等并发症。栓塞前进行常规血管造影,充分了解肿瘤血供情况,选择恰当的栓塞剂及栓塞方法可避免此并发症的发生。

六、胆管引流术

胆管引流术包括外引流、内引流和内外引流。外引流主要目的是胆汁引流,解除胆汁淤积,以利于肝功能恢复和后续治疗。常用的介入治疗技术有:经皮肝穿胆管引流术(PICD),经内镜胆管引流术(ENBD)。内外引流是指在外引流的基础上,将导管端部通过狭窄部送入十二指肠,关闭导管尾端后可行内引流,开放后可行外引流或冲洗引流管。内引流是符合生理要求的最理想的引流方式。常用的介入技术有:胆管内支架植入术、经皮穿刺胆胃引流术(PGBD)

()PTCD操作方法和步骤

1.处理穿刺点。

2.胆管造影除采用B超引导不需要先造影外,X线引导时需先行胆管造影。用千叶针水平刺向第1胸椎右缘的2m处停止。剑突下人路则右斜刺向该区,进针深度应在8-10cmn之间。用5m注射器抽稀释的对比剂,边注入边后撤穿刺针,直至胆管显影。其显影的标志为管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道。继续加注10~20ml对比剂,至主要的胆管显影。若刺中肝静脉则显示对比剂向第二肝门迅速排空,提示穿刺层面偏背侧。若刺中肝动脉和门静脉,显示对比剂较快速流向肝内并消失,提示肝管在其附近,可将穿刺层面略偏向背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影。肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影,弥散缓慢。应注意胆管内不可过多注入对比剂,以免胆管内压突然增高,使感染的胆汁逆行入血造成菌血症。若注入的剂量不足以明确诊断,可先行引流管植入,待引流24小时后再行胆管造影。

3.胆管穿刺有一步穿刺法和两步穿刺法。

通常采用两步穿刺法:胆管造影后撤出千叶针,选定欲穿刺的胆管部位,再用套管针重新穿刺。术者左手持针体,右手顶紧针芯勿使其退入针套。进入皮下组织后令患者屏气,迅速刺进肝包膜,然后调整方向及水平面,向已显影的胆管分支穿刺。部位一般选择胆管分支为宜以利后续操作。一般刺入胆管时可见管壁先受压变扁。退出针芯,缓慢后退针套,观察有无胆汁流出,一旦有胆汁顺利流出即可送入导丝。若流出血液则稍候,观察后来是否流出胆汁,或血中是否混有胆汁(胆汁常较黏稠带丝,或滴于干净纱布上,可于周边显示明确的黄色带)。否则继续后撤外套管,一般要求套管勿退出肝包膜,以免肝包膜的多处损伤,造成出血。有时胆汁过于黏稠不易流出,可采用注人对比剂观察的方法。本法的优点:2次行套管针穿刺时,可根据胆管显影的情况,选择有利于胆管插管等后续操作的胆管分支及部位进行。缺点行套管针穿刺时,有时难以一次成功,对肝脏损伤相对较大。步穿刺法如配有微导丝,可沿千叶针送入,然后退出穿刺针;如为PCD套装则可沿千叶针直接送入套管针。本法损伤相对较小,操作较简单。若因穿刺的胆管部位不满意,有时难以完成后续的胆管插管等操作,仍需行二次穿刺。

4.胆管插管胆管穿刺成功后,先送入较柔软的导丝,尽量使其进入胆总管。有可能的话,或需作内外引流时可通过狭窄区进入十二指肠,可沿导丝推送外套管深人。撤出导丝后

放出部分胆汁,并注入少量对比剂作进一步观察,已明确管端的位置和胆管情况。换入超硬导丝,并用扩张器扩张穿刺通道,再植入引流管。单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。内外引流则用多侧孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,近端置于扩张的胆管内,切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外,否则可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞。若梗阻平面较高,位于肝门区同时累及左右肝管,而导丝经过

反复尝试仍不能通过狭窄端进入胆总管,引流管可置于左右肝管的较大分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果,可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术。引流管植入后,即观察胆汁是否可顺利流出及胆汁性状。若胆汁流出困难则透视下调整管端位置,并注入对比剂观察其是否位于胆管内。可用生理盐水注入导管,待胆汁自行流出,必要时可稍加抽吸。

5.引流管的外固定直到观察到胆汁顺利流出,方可行外固定。首先将导管固定线轻轻拉紧,旋紧接口螺丝或固定器。剪去多余固定线,否则该线可切伤导管接口部。以往常采用局部皮肤缝线固定,该方法局部感染和脱管率较高,现多不采用。可用专用导管固定器将导管夹紧,将固定器贴于皮肤上。可允许患者淋浴,但较粗、硬的导管不宜采用此方法。

()并发症及处理由于器材的改进,采用细针穿刺及影像监视,PCD并发症的发生率已明显降低。

1.胆管出血主要与穿刺次数、操作时间和器械不合适有关。如肝门区的癌肿在穿刺中易导致出血。在PTCD成功后,有少量的血性胆汁则较常见。

2.胆汁漏可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外。临床上约3.5%~10%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移,漏出现象可自行消除,极少需特殊处理。胆汁漏出的原因主

要有:①扩张的通道粗于引流导管;②引流管不够深入,部分侧孔漏于肝实质,甚至肝外;③引流管引流不畅。可行经引流管造影,明确原因并做针对性处理。

3.逆行胆管感染包括原有化脓性胆管炎,造影时造成胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒败血症和迟发的逆行胆管感染。

4.胆汁分泌过量正常胆汁分泌每日约600ml,如高于1500ml,称为胆汁分泌过量,最高日流出量可达3000mlo溶温

5.导管堵塞和脱位导管堵塞和脱位是造成引流失败和继发胆管感染的重要原因。

6.其他胸腔并发症主要有胆管胸腔瘘、气胸和血胸等,由穿刺插管时穿过胸膜腔引起。

因此,穿刺时应在透视下进行,避开肋膈角。行内引流时,导管如阻塞胰管开口,可造成急性胰

腺炎,应调整或重置导管。导管周围肿瘤种植的发生率极低,0.4%

七、胰腺癌

胰腺癌的首选治疗方法是外科手术切除。不能外科手术切除的胰腺癌患者,可选择采用介人治疗、放射治疗、中医治疗、化学药物治疗等方法。

(-)介入治疗适应证

1.不能外科手术切除的胰腺癌。

2.伴有梗阻性黄疸的胰腺癌。

3.胰腺癌外科手术切除后复发者。

4.伴有远处转移或术后发生转移者。

(3)儿童脾功能亢进。

(4)胃曲张静脉出血后脾静脉血栓形成。

(5) Gaucher病。

(6)重症地中海贫血需要长期反复输血。

(7)慢性血小板减少性紫癜。

(8)霍奇金病。

(9)肝癌或病毒性肝炎:因脾功能亢进血象异常不能进行抗癌药物或免疫治疗。

(10)外伤后脾出血。

2.禁忌证

(1)全身感染、脓毒血症可能在栓塞后引起脾脓肿,是脾动脉栓塞的绝对禁忌证。

(2)严重肝功能不全伴发黄疸和腹水者栓塞治疗预后差,是治疗的相对禁忌证。此时的低蛋白血症和门静脉高压造成的门静脉至脾静脉逆流均易导致脾脓肿并发症。介入治疗应在

内科治疗改善症状后择期进行(3)全身衰竭、严重出血倾向和碘过敏反应等不能进行血管造影的情况也是脾动脉栓塞

的禁忌证。

()并发症栓塞后的脾脏出现肿胀、淤血,并持续24小时以上。脾脏体积在此后数月内逐渐缩小。脾脓肿的产生可能有多种因素。在门静脉高压患者中,脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血收缩导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染脾脏缺血的血管床,脾实质的广泛坏死容易使得厌氧性微生物在缺氧失活的组织中生长。此外,并发症的原因还包括患者免疫反应的降低、由导管或栓塞材料带入外源性细菌等。一旦发生脾脓肿,单纯用静脉内抗生素治疗难以收到很好疗效。如进而出现脾脓肿破裂,病情将非常危险。国内外均有成功应用B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术的报道。这是目前治疗脾脓肿较为理想的方法。另外尚有左侧胸水、肺炎、盘状肺不张及静脉血栓形成等多种并发症的报告。

脾动脉栓塞治疗虽然可以改善大多数脾功能亢进患者的症状,却不能控制血液病、代谢性病和肝脏疾病等导致脾功能亢进的原发病变。因此,介入治疗应与其他内科治疗密切结合,以便得到较好的综合治疗效果。

 

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